ایران وایر – پژمان تهوری
«علیرضا رییسی» معاون وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران گفته است که «تحریمها موجب اختلال جدی در زنجیره تامین دارو، تجهیزات آزمایشگاهی و اقلام پیشگیری شده». گفته است که «ادامه این روند میتواند دستاوردهای چندساله جمهوری اسلامی ایران را در کنترل بیماریهای واگیر از جمله ایدز، سل و مالاریا با تهدید مواجه کند.»
او در نشست سالیانه کمیته هماهنگکننده کشوری پروژه صندوق جهانی مبارزه با سل، ایدز و مالاریا (CCM) گفته است: «تحریمها نهتنها منابع مالی بلکه امکان تهیه بسیاری از اقلام حیاتی سلامت را نیز محدود کردهاند. بسیاری از کیتهای تشخیصی، داروها و تجهیزات مرتبط حتی با وجود تأمین بودجه داخلی بهدلیل تحریمها قابلیت خرید و واردات ندارند.»
یک عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم گرانی دارو را ناشی از تحریمها دانسته و گفته: «پیش از فعال شدن مکانیسم ماشه، هشدار دادیم که اگر این مکانیسم فعال شود، قطعاً قیمت دارو بالاتر میرود و از سوی دیگر، کمبودهای دارویی نیز بهتدریج بروز خواهد کرد.»
محمد جمالیان به خبرگزاری ایلنا گفته است « بسیاری از مردم بهدلیل هزینهها از ادامه درمان خود صرفنظر میکنند و این موضوع یک زنگ خطر جدی است؛ زیرا وقتی بیمار داروی خود را مصرف نکند، عوارض جدی برایش ایجاد میشود. او هشدار داده «واقعاً قشر ضعیف دیگر توان تهیه داروی خود را ندارد و این موضوع ممکن است در یکی دو ماه آینده خود را با افزایش سکتههای مغزی، سکتههای قلبی، افزایش بیماران دیالیزی و سایر عوارض نشان دهد.»
در حالیکه مسعود پزشکیان، رییس جمهور ایران، در کمپین انتخاباتی خود وعده داده بود «سهم بیمار از هزینه درمان را به زیر ۳۰ درصد میرسانم.» پزشکیان روز ۲۴ خرداد درباره چگونگی تحقق این وعده گفته بود: «بیمه، مجلس، دولت و قوه قضاییه تخلف میکنند. من قطعا اگر به قدرت برسم، حداقل در این رابطه، آنچه قانون است را پیگیری و اجرایی خواهم کرد.»
ناتوانی دولت در تامین دارو به دلیل اسنپ بک و تحریمها؟
خیر؛ تحریمها به دلیل اخلالی که در انتقال مالی در سطح بینالمللی و به دلیل بالابردن هزینههای حملونقل و بیمه کالا ایجاد میکند، محدودیتها و چالشهایی برای دولت در تامین داروی مورد نیاز بیماران ایجاد میکند ولی بههیچعنوان مانع انجام تعهدات دولت در برابر بیماران نیست، چرا که دارو به طور کلی نه مشمول تحریمهای سازمان ملل متحد و نه مشمول تحریمهای یکجانبه آمریکا و اتحادیه اروپاست.
سازمان بهداشت جهانی با انتشار مقالهای در سال ۲۰۱۹ درباره اثرات تحریمها بر سلامت ایرانیان، با بیان اینکه داروها در لیست تحریمها قرار ندارند، تصریح کرده بود که «تحریمها اخلالی در واردات داروهای خاص مثل داروهای مرتبط با سل و مالاریا و ایدز ایجاد کرده است.»
هیچ گزارشی وجود ندارد که نشان دهد تحریمها دسترسی ایران به منابع دارویی را قطع کرده است. آنچه سازمان بهداشت جهانی بر آن تاکید دارد این است که تحریمها مستقیما کنترل بیماریهای واگیردار را تهدید نمیکنند، اما بهصورت غیرمستقیم، با تضعیف زنجیره تامین دارو و تجهیزات، خطر از دست رفتن کنترل را افزایش میدهند.
آیا تحریم در افزایش قیمت دارو تاثیر داشته است؟
نگاهی به گزارش بانک مرکزی از نرخ تورم در یک دهه گذشته نشان میدهد که از سال ۱۳۹۷ تا ۱۴۰۴ نرخ تورم بین ۳۰ تا ۴۸ درصد رو به افزایش بوده، طبیعتا قیمت داروها نیز متاثر از نرخ تورم افزایش داشته است. به طور کلی تحریمها بر افزایش قیمتها در ایران اثر داشته و دارد ولی افزایش قیمت دارو به عنوان کالایی که همواره از یارانهها و ارز ترجیحی برخوردار بوده، دلایلی غیر از تحریمها دارد:
۱- حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی داروها و افزایش قیمت ارز ترجیحی به ۲۸۵۰۰ تومان.
دولت از سال ۱۴۰۲ ارز ۴۲۰۰ تومانی دارو را حذف و نرخ ارز ترجیحی کالاهای اساسی از جمله دارو را به ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان افزایش داد. طبیعتا قیمت دارو نیز افزایش چشمگیری پیدا کرد.
۲- افزایش بدهی دولت به صنعت دارو و بیمه
فعالان صنعت دارو و بیمه مدعیاند افزایش بدهی دولت به تولید و عرضهکنندگان دارو و بیمه سلامت، سبب افزایش قیمت دارو شده چراکه داروسازان طلبکار از بیمارستانها و بیمهها برای تداوم تولید چارهای جز افزایش قیمت دارو ندارند. محمود نجفیعرب، رئیس اتاق بازرگانی تهران هم هفدهم دیماه گفته: «صنعت دارو اکنون بیش از ۳۰ همت از بیمارستانهای دولتی و بیمهها طلب دارد و در این شرایط چارهای جز افزایش قیمت دارو نیست».
به این دو دلیل عمده، باید دلایل دیگری چون «کاهش تولید دارو به دلیل مشکل قطعی برق» و «قاچاق دارو به کشورهای همسایه» به دلیل برخورداری دارو در ایران از یارانه و مقرونبهصرفه بودن آن برای قاچاقچیان، را نیز اضافه کرد.
آیا بودجه تامین دارو در سال ۱۴۰۴ کاهش یافته است؟
گمرک ایران اعلام کرده: «میزان واردات کل ۲۵ قلم کالای اساسی به همراه دارو و مواد اولیه دارو در یازده ماهه سال ۱۴۰۳، رقمی بالغ بر ۲۳.۱ میلیون تن و به ارزش ۱۶.۸ میلیارد دلار بوده که با سهم ۶۵.۸۶ درصد از وزن و ۲۶.۳۶ درصد از ارزش کل واردات، در مقایسه با مدت مشابه سال قبل، افزایشی ۰.۰۵ درصدی در وزن و کاهش۷.۴۰ درصدی در ارزش دلاری داشته است.»
درحالی که براساس گزارش بانک مرکزی تنها در شش ماه اول سال ۱۴۰۴، بیش از ۲۳ میلیارد و ۲۶۰ میلیون دلار برای واردات کالاهای اساسی از جمله دارو، تامین ارز شده است. یعنی تنها در شش ماه اول سال به نسبت ۱۱ ماه اول سال ۱۴۰۳ حدود ۷ میلیارد دلار ارز بیشتری تامین شده است. بنابراین حجم واردات در سال جاری باید افزایش چشمگیری داشته باشد.
مجموع مبادلات تجاری دارو در سال ۱۴۰۲ نیز نشان میدهد که کل واردات دارویی ایران در این سال ۱۲۷ هزار تن به ارزش ۲.۳ میلیارد دلار بوده است. حال با در نظر گرفتن بودجه تامین شده توسط بانک مرکزی در شش ماهه اول سال ۱۴۰۴، باید گفت بودجه واردات دارو در سال جاری افزایش داشته است.
اکبر عبدالهی اصل مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو، دی ۱۴۰۳ گفته بود: «ما برای دارو و تجهیزات در سال آینده، ۴.۵ میلیارد دلار ارز ترجیحی و ۱.۵ میلیارد دلار ارز آزاد میخواهیم که در چنین شرایطی، حداکثر رشد قیمت دارو ۳۰ درصد خواهد بود.» به نظر تاکنون بانک مرکزی بیش از این نیاز را تامین کرده و قاعدتا نه با کمبود دارو و نه با افزایش قیمت بالای ۳۰ درصد روبرو نباید باشیم.
مطابق قانون بودجه سال ۱۴۰۴ بانک مرکزی مکلف به تامین اعتباری معادل ۱۱ میلیارد یورو برای واردات صرفا دارو، مواد اولیه آن، ملزومات مصرفی پزشکی، شیر خشک و مواد اولیه آن و محصولات کشاورزی شده است. این عدد در قانون بودجه سال ۱۴۰۳ معادل ۱۳ میلیارد و ۶۰۰ میلیون یورو بود. در قانون بودجه سال ۱۴۰۴ یک ردیف بودجه هم در جدول ۱۴ مرتبط با هدفمندی یارانهها به تامین دارو اختصاص یافته است. مطابق بند ۸ جدول شماره ۱۴ برای پرداخت مابه التفاوت نرخ ارز دارو، شیر خشک اطفال و ملزومات مصرفی پزشکی (تا نرخ ارز ترجیحی ۲۸۵،۰۰۰ ریال) مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان در نظر گرفته شده است.
آیا واردات دارو و مواد اولیه کالاهای دارویی کاهش یافته است؟
نگاهی به بخشنامه ابلاغی معاون اول ربیس جمهور در اجرای جز ۱ بند ذ تبصره ۱ قانون بودجه سال ۱۴۰۴ کل کشور نشان میدهد که در سال ۱۴۰۴، دولت مجوز واردات ۸۲ دارو، ۵۲۷ نوع مواد اولیه دارویی، ۱۴۶ مورد ملزومات مصرفی پزشکی، ۲ نوع شیر خشک، و ۱۰۵ مورد مواد اولیه شیر خشک مخصوص اطفال را صادر و آن را در ردیف کالاهای اساسی مشمول ارز ترجیحی (۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی) قرار داده است.
علاوه بر این تعرفه واردات دارو را یک درصد تعیین کرده است. تعرفه واردات کالاهای دارویی تا پیش از سال ۱۴۰۲ معادل ۴ درصد بود. تنها شرط ممنوعیت واردات کالاهای دارویی، وجود داشته مشابه داخلی است که آن هم به دلیل حمایت از تولید داخلی صورت گرفته است. با درنظر گرفتن افزایش بودجه تامین کالاهای اساسی از جمله دارو، و کاهش تعرفه، قاعدتا واردات دارو کاهش نیافته است.
آیا مصرف دارو در ایران کاهش یافته است؟
گزارشی یافت نشد که نشان دهد مصرف دارو در ایران در اثر افزایش قیمتها کاهش یافته باشد. برعکس گزارشها حاکی است که میزان مصرف دارو رشد داشته ولی تولید دارو در داخل ایران کاهش داشته است. (قطعی برق، به صرفه نبودن تولید، تاخیر در پرداختها و واردات غیرمجاز مشابه به عنوان دلایل کاهش تولید داخل عنوان شده است.) بنابراین کاهش تولید دارو الزاما به منزله کاهش مصرف دارو نیست چراکه بخشی از داروی مصرفی، علاوه بر تولید داخلی، به صورت رسمی و غیررسمی وارد میشود.
آخرین گزارشها حاکی است «در نیمه نخست سال ۱۴۰۴، بیش از ۲۸ میلیارد عدد دارو به ارزش ۱۵۶ هزار میلیارد تومان در کشور توزیع شده است؛ آماری که نشان میدهد ایرانیها بهطور میانگین ماهانه ۴.۶ میلیارد عدد دارو مصرف میکنند.» رئیس وقت سازمان غذا و دارو میزان مصرف دارو در سال ۱۳۹۸ در ایران را ۴۲ میلیارد عدد اعلام کرده بود. یعنی مصرف دارو در سال ۱۴۰۴ به نسبت سال ۱۳۹۸ معادل ۱۴ میلیارد عدد افزایش یافته است.
دلیل گرانی و کمبود دارو را کجا باید جستجو کرد؟
شواهد نشان میدهد که بودجه تامین دارو و مواد اولیه دارویی به نسبت سالهای گذشته کاهش نیافته و دارو و مواد اولیه دارویی از ارز ترجیحی (۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان) برخوردار است. دارو و کالاهایی دارویی مشمول تحریمهای سازمان ملل یا تحریمهای یک جانبه آمریکا و اتحادیه اروپا نیست که واردات آن دچار بحران شده باشد. بنابراین دلیل افزایش قیمت دارو یا پیچیده شدن دسترسی به دارو در ایران را باید جای دیگری جز «تحریمها» جستجو کرد.
شفاف نبودن ارز ترجیحی دارو و نحوه هزینه کرد
محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت سال ۱۴۰۳ گفته بود که ارز ۴,۲۰۰ تومانی برای دارو از سال گذشته حذف و از ابتدای امسال ارز ۲۸,۵۰۰ تومانی جایگزین آن شده است. معاون وزیر بهداشت نیز تأکید کرده که هیچ ارز ۴,۲۰۰ تومانی به دارو تخصیص نیافته است. اما برخلاف اظهارات وزیر و معاون او، فرشته میرزازاده، معاون توسعه و مدیریت منابع سازمان غذا و دارو، در شهریور سال ۱۴۰۳ اعلام کرده بود بر اساس تفاهمنامهای با بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه، ۶۰۰ میلیون دلار ارز ۴,۲۰۰ تومانی همچنان برای واردات دارو وجود دارد. اظهاراتی که نشان میدهد ارز ترجیحی دارو و نحوه هزینهکرد آن شفاف نیست و این تناقضگوییها میتواند بیانگر واقعیتهای پنهان مانده ارز ترجیحی دارو و رانت ناشی از آن باشد.
انحراف در تخصیص بودجه دارو
فرامرز اختراعی، رئیس هیئت مدیره سندیکای تولیدکنندگان مواد دارویی، شیمیایی و بستهبندی دارویی سال ۹۹ به خبرگزاری تسنیم گفته بود: «در فروردین امسال متوجه شدیم که حدود ۳۵۰ میلیون دلار از ارزی که برای دارو اختصاص داده بودند، همه آن صرف واردات شد و همه آنها هم داروهای مشابه تولید داخل بودند!» یعنی ممکن است بخشی از بودجه تخصیص یافته، برای عدهای رانت ایجاد کرده و داروهایی وارد کردهاند که مشابه داخلی دارد و خلاف قانون تخصیص ارز ترجیحی داروست.
مصرف بودجه دارو در بخش اجرایی مراکز بهداشتی انحراف دیگری است که در بودجه دارو گزارش شده است. سال گذشته دیوان محاسبات کشور از «رسوب منابع مالی برای ارز تخصیص یافته به حوزه بهداشت» خبر داده و گفته بود: « از یک میلیارد دلار اختصاصیافته به حوزه بهداشت، ۲۰ همت(در روز تسعیر حدود ۳۰۰ میلیون دلار) برخلاف تاکید قانونگذار جهت تامین مالی زنجیره دارو و تجهیزات مصرفی، به حساب بودجه عمومی دانشگاههای علوم پزشکی واریز شده که منجر به رسوب منابع مالی گردیده و تاکنون به ذینفع نهایی هم نرسیده است.»
قاچاق دارو
قاچاق دارو از ایران به خارج از کشور، می تواند یکی از دلایل کمبود و گرانی دارو در داخل ایران باشد. روز ۱۰آبان۱۴۰۴ مدیرکل تعزیرات حکومتی استان البرز از محکومیت یک شرکت پخش و توزیع دارو در کرج به پرداخت پنج میلیارد و ۹۰۰ میلیون ریال جزای نقدی بهدلیل قاچاق داروهای ایرانی و تخلف در نگهداری داروهای یخچالی خبر داد. اخباری که نشان میدهد قاچاق دارو کماکان یک معضل جدی است. یک کارشناس حوزه دارو در سال ۱۴۰۲ میزان قاچاق دارو از ایران به کشورهای همسایه را حدود ۴۵۰ میلیون دلار برآورد کرده و گفته بود: دولت با اجرای طرح دارویاری تا ۶۰ درصد قاچاق دارو را کاهش داده است. پیکانپور گفته بود: میزان قاچاق داروهای ایرانی بالا و حتی داروهای خارجی مشمول یارانه و داروهای بیماران خاص به خارج قاچاق میشود.
مسعود پزشکیان رئیس جمهور ایران وعده داده بود که سهم بیمار از هزینه درمان نباید از ۳۰ درصد تجاوز کند. شواهد نشان میدهد او برای تحقق این وعده باید جلوی انحراف بودجه، قاچاق، و رانت ارز ترجیحی را بگیرد تا حداقل دارو با برخورداری از یارانهها و ارز ترجیحی، عادلانه در دسترس بیماران قرار گیرد. به بهانه تحریم نمیتوان گرانی و نایابی دارو را توجیه کرد.