سینا قنبرپور
او تاکید کرده است وقتی دود ناشی از حریق همه جا را گرفت، کادر درمان به جای تخلیه بیماران، اول به فکر خروج خودشان از محل بودهاند.
بیمارستان قائم رشت در پی آتشسوزی بخش «یو.پی.اس» در نخستین ساعات بامداد ۲۹ خرداد ۱۴۰۳ و مرگ ۹ بیمار در آن، به دستور دادستان این شهر تعطیل شد.
در همین حال، گزارش رییس سازمان آتشنشانی رشت از چگونگی اعلام حریق و روایت همراهان بیمار موجب طرح پرسشهایی در این باره شده است؛ این که آیا پرسنل و امدادگران پیش از این مانور و تمرینی برای چگونگی تخلیه بیماران انجام داده بودند و چرا با وجود به صدا درآمدن آژیر خطر بیمارستان، نسبت به آن بیتوجهی شده است و حادثه را با تاخیر به آتشنشانی اعلام کردهاند؟
این در حالی است که در همین روزها ریزش معدن شماره ۵ شازند اراک، آن هم در روزهای تبلیغات انتخابات ریاستجمهوری که تا کنون منجر به مرگ چهار نفر شده است.
این حادثه یادآور مرگ ۴۳ کارگر در معدن زغالسنگ «زمستانیورت» در سال ۱۳۹۶ است. در آن سال و در آستانه انتخابات ریاستجمهوری، انفجاری سبب بروز حادثه در این معدن شد که رییس کل دادگستری استان گلستان اعلام کرد مقصر آن کارفرما بوده است.
کنار هم قرار گرفتن این حوادث، تاکیدی بر این است که آیا در نقاط پرخطر و حساس علاوه بر به کارگیری نکات ایمنی، مانور و چگونگی به کار انداختن ابزار ایمنی هم به اجرا در میآید؟
پرسنل گفتند آژیر خطر اتصالی دارد
زنگ خطر فقدان ایمنی پیش از حریق بیمارستان قائم رشت در استان گیلان با آتشسوزی مرکز ترک اعتیاد لنگرود و مرگ ۳۶ تن به صدا درآمده بود. در حادثه این مرکز که حدود ساعت شش صبح ۱۲ آبان ۱۴۰۲ روی داد، علاوه بر آن که هیچ مددکاری در محل حضور نداشت، هیچ آژیر خطر حساس به حریق و سیستم اطفا حریق خودکار هم فعال نبود و درهای این مرکز بر روی مددجویان قفل شده بودند. در تحقیقات پلیس مشخص شد که این آتشسوزی تعمدی رخ داده بود.
حادثه بیمارستان قائم رشت در حالی رخ داده که برخلاف حریق شش بهمن ۱۴۰۲ «بیمارستان گاندی» تهران، این بیمارستان هیچ تذکر کتبی نقص ایمنی نداشته است.
براساس گزارش های اولیه، حریق بیمارستان گاندی تهران در پی رها شدن ته سیگار در یکی از بخشهای جانبی بیمارستان که کارگران فعالیت میکردهاند، روی داده و در پی آن نمای کامپوزیتی ساختمان موجب گسترده شدن حریق شده بود.
سازمان آتشنشانی تهران پس از بررسیهای اولیه گزارش داد جعبههای فایرباکس این بیمارستان آب نداشتهاند، در نتیجه سیستم اطفای حریق خودکار عمل نکرده و در همین حال دوربین مربوط به اطفای حریق نیز عمل نکرده است.
«شهرام مومنی»، رییس سازمان آتشنشانی رشت در گفتوگو با «رکنا» در تشریح وضعیت مولفههای ایمنی بیمارستان قائم تاکید کرده است که ضوابط ایمنی، اعم از خاموش کننده، راههای خروج اضطراری و حداقلهایی که از نظر ایمنی باید لحاظ میشده، در این مکان وجود داشتهاند.
او توضیح داده که این بیمارستان سیستم بارنده خودکار نداشته زیرا در زمان اخذ مجوز، شامل حالش نمیشده است.
گزارش «شهرام مومنی»، رییس سازمان آتشنشانی رشت از حادثه بامداد ۲۹ خرداد ۱۴۰۳ در بیمارستان قائم این شهر حکایت از آن دارد که ساعت یک و ۱۳ دقیقه بعد از نیمه شب این حادثه به آنها اعلام شده است.
او گفته است که دو دقیقه بعد آتشنشانان در محل حاضر شدهاند و با توجه به حضور ۱۴۲ بیمار در بیمارستان، بلافاصله با اعلام بحران، از آتشنشانیهای شهرهای مجاور کمک خواسته شده است.
براساس این گزارش، کانون حریق در طبقه منفی ساختمان بوده است ولی تمام طبقات بیمارستان دچار دود گرفتگی شده بودند.
به گفته مومنی، همه افراد کشته شده در آی.سی.یو بستری بودهاند.
براساس گزارش او، این افراد پس از قطع دستگاههای کمکی یا قطع برق دستگاه و در نقل و انتقال جان خود را از دست دادهاند و کسی به سبب سوختگی یا دود گرفتگی و خفگی جان نباخته است.
در گزارشی که همراه یک بیمار داده، آژیر حریق ساعت ۴۰ دقیقه بامداد به صدا درآمده است.
به گفته این فرد، پرسنل بیمارستان و پرستاران در طبقه دوم گفته بودند آژیر اتصالی دارد و اخطار را جدی نگرفته و اجازه خروج به بیمار و همراهانش را نداده بودند.
شهرام مومنی درباره آن با توجه به اعلام گزارش به آتشنشانی در ساعت یک و ۱۳ دقیقه بامداد به «رکنا» گفته است: «درباره این که گزارش حریق دیر به آتشنشانی داده شده و آیا این ادعای همراهان بیمار درست است یا نه، در حال بررسی هستیم. داریم فیلمهای موجود از بیمارستان و دوربینهای نظارتی آن را بررسی میکنیم. باید اجازه بدهید کارشناسان ما پس از بازبینی فیلمها اعلام کنند که آیا تاخیر وجود داشته و اگر وجود داشته، چهقدر بوده است.»
در عین حال، «موسی برزین»، حقوقدان درباره همین اظهارنظر نکتهای را به تیمهای تحقیق گوشزد میکند: «همین که گفته شده آژیر خطر اتصالی دارد، این خودش نشان دهنده تقصیر است؛ یعنی سیستم هشدار ایراد داشته ولی مسوول بیمارستان یا مسوول مربوط به آن گزارش لازم به سازمان آتشنشانی برای رفع ایراد را نداده است. بنابراین در این زمینه مسوولیت وجود دارد که میتواند مسوولیت حقوقی و کیفری باشد.»
با این حال باید منتظر اعلام نظر کارشناسی سازمان آتشنشانی رشت در مورد قصور در اعلام گزارش حادثه به آتشنشانی باشیم.
آیا امدادگران نمیدانستند بیمار آی.سی.یو بدون دستگاه میمیرد؟
براساس گزارش رییس سازمان آتشنشانی رشت، کشته شدگان حادثه بیمارستان قائم همگی افراد بستری شده در بخش مراقبتهای ویژه بودهاند که به دلیل قطع برق دستگاه و در نقل و انتقال جان باختهاند.
همین موضوع پرسشی دیگر را مطرح میکند که آیا تیمهای امدادی، اعم از آتشنشانان و پرسنل بیمارستان از این موضوع آگاه بودهاند که بیمار بخش آی.سی.یو به دستگاههای آنجا، چه تنفسی و چه ضربان مصنوعی و نظایر آن، به لحاظ حیاتی وابسته است یا نه؟
همراه یک بیمار درباره این حادثه گفته است: «پرستاران از خروج بیماران ممانعت میکردند. بعد هم که یک آتشنشان خودش را به طبقه دوم رساند، خیلی پرخاشگرانه با حاضران حرف میزد و بیشتر موجب رعب و وحشت شد. در نهایت پرسنل بیمارستان، بیماران و همراهان را کنار میزدند تا اول خودشان خارج شوند.»
عموما در کشورهای توسعه یافته، مانور تخلیه و آزمایش زنگ خطر و هشدارهایی از این دست به نوبت توسط آتشنشانی در محلهها به اجرا در میآید. باید دید مسوولیت این مانورها در بیمارستانها بر عهده کیست؟
براساس دستورالعمل تخلیه یا «کد ۱۰۰» که توسط سازمان اورژانس، حوادث و بلایای طبیعی نوشته شده است و کادر درمان باید آن را انجام دهند، در زمان اعلام کد تخلیه، بنا بر نزدیکی به منبع حادثه، اعم از حریق یا مواد شیمیایی یا نظیر آن، باید تخلیه افقی (در همان طبقه) یا عمودی ( به طبقات امنتر) انجام شود و اولویت تخلیه بیماران براساس تریاژ یا میزان آسیب وارده به آنها است.
موسی برزین درباره قصور یا اهمال در این مرحله توسط پرسنل امدادگر به «ایرانوایر» میگوید: «ارزیابی این رفتارها بستگی به شرایط و زمان حادثه دارد. در مورد بخش مراقبتهای ویژه (آی.سی.یو)، اگر شرایطی بوده که آتش در داخل آن بخش بوده و در هر لحظه امکان سوختن بیماران وجود داشته است، دادگاه بررسی میکند که آیا تقصیری داشتهاند یا نه. اما اگر آموزشهای لازم را ندیده باشند یا راههای دیگری برای نجات بیماران بدون قطع دستگاه بوده و انجام ندادهاند، این ماموران مسوولیت دارند.»
۴۰۰ ماده چه میگوید؟
آموزش و تمرین همه پرسنل برای آمادگی در تخلیه کارگاهها براساس «آییننامه پیشگیری و مبارزه با آتشسوزی در کارگاهها»، مصوب ۱۶ مهر ۱۳۹۱، بر عهده کارفرما است. این آییننامه که به گفته موسی برزین، بیشترین استنادهای حقوقی و قضایی در بررسی و تعیین تقصیر در خسارات حوادث آتشسوزی و ایمنی به آن میشود، مستند به ماده ۸۵ «قانون کار» تدوین شده است.
۱۲ ماده فصل هفتم این آییننامه با عنوان «تیمهای عملیاتی و مانورهای تمرینی»، مسوولیت را در ماده ۳۵۸ متوجه کارفرما کرده است و در ادامه براساس ماده ۳۶۰ این آییننامه، دستکم سالی یک بار باید این مانور زیر نظر سازمان آتشنشانی برگزار شود.
در این ماده تصریح شده است: «مانورهای ادواری باید شامل تمرینات حالت بحران، امداد، نجات و تخلیه افراد و اطفای حریق باشند. این مانورها باید حداقل سالی یک بار انجام شوند.»
همچنین در ماده ۳۶۲ این قانون تصریح شده است: «تمرینهای مربوط به تخلیه کارگاهها یا ساختمانها را باید اقلاً هر شش ماه یک مرتبه انجام داد تا بدین وسیله از خروج منظم افراد از ساختمانها در موقع بروز حریق و جلوگیری از وحشت و ترس آنها اطمینان حاصل شود.»
این موضوع به نظر میرسد چه در ماجرای بیمارستان قائم رشت و چه در حادثه معدن شازند نیازمند پاسخ دقیق و مناسب است.
وقتی حوادث معدن پر تکرار شدهاند
براساس گزارشی که اخیرا روزنامه «اعتماد» منتشر کرده، حادثه معدن شازند هشتمین حادثه امسال در معادن کشور بوده است. از ابتدای فروردین تا ۲۶ خرداد امسال، پنج حادثه در معادن زغالسنگ استانهای خراسان جنوبی و کرمان، یک حادثه در معدن شنوماسه استان مرکزی و یک حادثه در معدن سنگ گیلان رخ داده است. در هفت حادثه پیش از شازند، هشت کارگر معدن کشته شدند که پنج کارگر بهدلیل ریزش معدن، یک کارگر به دلیل برقگرفتگی، یک کارگر به دلیل گیر افتادن در نوار نقاله معدن و یک کارگر بهدلیل واژگونی لودر در هنگام خاک و لاشهبرداری جان خود را از دست دادهاند.
به جز ۱۳ اردیبهشت ۱۳۹۶ که ۴۳ نفر در حادثه معدن زمستانیورت آزادشهر گلستان جان سپردند، حوادث دیگری هم برای معدنچیان ایران در دهه ۹۰ به ثبت رسیده اما به نظر میرسد تکرار این حوادث در فاصله سالهای ۱۴۰۰ تا کنون بیشتر شده است.
از سوی دیگر، تکرار حادثه در معادنی که پیشتر حادثهای را تجربه کردهاند، این پرسش را برجسته میکند که آیا هیچ اقدام موثری برای جلوگیری از وقوع دوباره آنها انجام شده است؟ برای نمونه، ۱۱ اردیبهشت ۱۴۰۰ دو معدنچی در «رزمجاه طزره» سمنان جان خود را از دست دادند. با وجود این تجربه، در ۱۲ اردیبهشت ۱۴۰۲ بار دیگر در همین معدن به دلیل پاره شدن کیسه گاز، شش نفر جان باختند. با وجود حضور سه وزیر دولت سیزدهم در محل حادثه، باز هم حوادث ناشی از عدم توجه به اصول ایمنی در معادن رخ دادهاند.
در ماجرای حریق بیمارستان گاندی و حریق مرکز ترک اعتیاد لنگرود نیز وزیر کشور در محل حاضر شد ولی مشخص نیست چرا حضور و بررسی او مانع از تکرار حادثههای جدید نشده است.
از: ایران وایر